"*" indicates required fields 寄居客旅心理辅导基本联系信息日期: DD dash MM dash YYYY 个人信息姓名:*配偶姓名:年龄: 他的:她的:联系信息电话号码: 家庭:*工作:个人手机:宗教信仰 :您目前参加教堂吗? 是的 不 如果是的话,在哪里?您是如何得知我们的? 牧师 朋友 过去的辅导顾问 互联网 其他: 其他请勾选所有适用项:我来这里是因为:* 婚姻问题 成瘾 饶恕 家庭互动 愤怒 自杀念头 孩子 虐待 沮丧 姻亲关系 悲伤 宗教 其他的: 其他的:评论:仅供办公室使用收到材料: 是的 不 填写的 PDI: 是的 不 预约:日期: MM slash DD slash YYYY 日期:星期一 二 三 四 五 六日时间: Hours : Minutes AM PM AM/PM 辅导顾问:个人详细信息 (您提供的信息是保密的) 个人身份识别姓名:*出生日期: MM slash DD slash YYYY 性别:Address 家庭地址: 城市: 州: 邮政编码: 家庭电话:*个人手机:工作电话:教育(毕业时间):电子邮件:*工作单位:职位:工作年限:健康问题描述您的健康状况: 非常好 好的 一般 差 您是否患有任何慢性疾病(如果有,是什么?):列出重要的疾病和伤害或残疾: Add Remove上次体检日期: MM slash DD slash YYYY 报告:医生姓名和地址:您是否曾将药物用于医疗目的以外的用途?如果是,请解释:你喝酒精饮料吗?如果是这样,多久一次以及多少?你抽烟吗?多长时间?你尝试过停下来吗?你曾经有过严重的情绪困扰吗?如果是,请解释:您是否见过精神科医生或心理咨询师:如果是的话,是谁?为了什么?您目前正在服用什么药物?您是否愿意签署一份信息发布表,以便您的顾问可以撰写社交、精神病或其他医疗记录?婚姻与家庭关系婚姻状况: 单身 稳定的约会 已订婚的 已婚 分开 离婚 配偶去世 配偶:出生日期: MM slash DD slash YYYY 年龄:职业:工作时间:细胞:工作电话:结婚日期: MM slash DD slash YYYY 约会时长:简要说明相识和约会的情况:你们当中有人曾经结过婚吗?WHO:结婚日期: MM slash DD slash YYYY 婚姻结束日期:儿童的相关资料:姓名年龄性别居住年份子女姓名年龄性别居住年份继子女姓名年龄性别居住年份继子女姓名年龄性别居住年份继子女描述一下你和你父亲的关系:描述一下你和你母亲的关系:兄弟姐妹数量:您的兄弟姐妹顺序:您是否与父母以外的任何人住在一起(如果是,是谁?):你父母还活着吗?他们住在当地吗?你是什么样的家庭长大的? 传统的 (父亲、母亲、孩子) 离婚 继家庭 威权主义 (父亲或母亲未经讨论就制定了所有规则。不允许有其他意见。) 受影响物质 宗教 情感表达 完美主义者 情绪化 批判的 (家长只评论了负面的事情。对好的事情很少赞扬) 辱骂 其他 你和谁住在一起? 妈妈; 爸爸 Other 哪位父母再婚了?您必须与继兄弟或继姐妹住在一起吗?受影响物质 受影响物质 可卡因 海洛因 大麻 Other 宗教 只是名义上的 严格的 虚伪 愉快的经历 情感表达 以拥抱、亲吻等方式表现出来 存在感情但不公开表现 一切都必须做得恰到好处 妈妈 爸爸 两个都 表示 允许哭泣但要控制住 允许愤怒、尖叫 压抑: 未显示 未显示 辱骂 身体上 情感上 性 紧急情况下最近的亲戚/朋友:姓名:地址:电话精神问题宗教派别:参加教会:成员:你相信上帝吗?你祈祷吗?你相信撒旦存在吗? 是的 不 不确定 你会说你是基督徒吗? 是的 不 不确定 你多久读一次圣经? 从不 偶尔 经常 日常的 解释一下您的属灵的生活最近的任何变化:自我分析查看 以下任何最能描述您的词语 现在: 积极的 外向的 内向的人 紧张的 敏感的 雄心勃勃的 脾气好 种类 经常忧郁 严肃的 冷静的 任劳任怨 领导者 执着的 害羞的 胡思乱想 富有想象力的 讨人喜欢的 安静的 属灵的 随和 不耐烦 孤独 自信 顺从的 兴奋的 冲动的 喜怒无常 自我意识 其他: 其他:问题清单 成瘾 欺骗 记忆 愤怒 嫉妒 喜怒无常 焦虑 害怕 叛逆 冷漠 财务 宗教 食欲 饶恕 性别 苦毒 有罪 睡觉 生活方式的改变 健康 配偶虐待 孩子们 同性恋 恶习 沮丧 姻亲 请简要描述您认为问题所在:除了前来寻求咨询外,请描述您还尝试过采取哪些措施来解决问题 这个/这些问题:您来这里接受咨询有何期望?其他可能相关的信息:所有受辅导者的咨询条款Sojourner 圣经咨询致力于圣经咨询理念。 辅导员积极参与这项事工; 所有参与这项服务的辅导员都已经完成或正在完成圣经 辅导培训。 我们对所有从事这一事工的人的承诺和同情心充满信心。收费:Sojourner Biblical Counseling 提供免费咨询服务。我们非常感激地接受对咨询部的捐款。收到报销和费用以协助支付各种资 源、评估、简介、研讨会和讲习班的实际费用。保密性:保密是咨询过程的一个重要方面,我们将仔细保护您委托给我们的信息。 然而,在四种情况下,我们可能有必要与他人分享某些信息: 1) 当辅导员不确定如何解决某个特定问题,需要向本教会的另一位专业人士、牧师或长老寻求建议时; 2)当受辅导者去不同的教会, 需要与他或她的牧师或长老交谈时; 3)当有明显迹象表明某人可能会受到伤害,除非其他人干预; 4)或者当一个人坚持拒绝放弃某 种特定的罪,并且有必要寻求教会中其他人的帮助以鼓励悔改与和解时(见箴言15:22;24:11;马太福音18:15-20)。 请放心, 我们的顾问强烈建议不要向他人透露个人信息,他们将尽一切努力帮助您找到尽可能私下解决问题的方法。辅导员将任何看似有自杀倾 向的辅导员转介给经过培训以提供适当护理和保护的辅导员。所有辅导员都会报告任何涉嫌虐待儿童、家庭暴力、破坏性威胁的事件, 或向辅导主任发出传票,以便根据法律要求向有关当局报告。咨询主任将审查咨询师管理的调解协议。 某些法律要求,如果任何咨询者 表示有意(或似乎可能)对咨询师或任何其他人采取有害、危险或犯罪行为,咨询师应警告适当的个人。预约取消政策:如果您无法预约,请至少提前 24 小时通知咨询部,以便我们为其他人提供服务。非专业建议: 我们的一些辅导员在部门以外的专业领域工作。然而,当他们在该组织内担任顾问时,他们不会提供与他们在专业能力中 所提供的相同类型的专业建议和服务。因此,如果您有重大的法律、财务、医疗或其他技术问题,您应该寻求独立专业人士的建议。我 们的辅导员将很乐意与此类顾问合作,并帮助您根据相关的圣经原则考虑他们的建议。 责任免除:签名者在寻求圣经咨询(例如非营利性宗教组织 Sojourner Biblical Counseling)提供的咨询后,特此确认他/她对上述和以下条 件的理解: 1. 参与辅导的人明白,所有圣经辅导都将由受过神学院培训的辅导员提供,而不是有执照的治疗师; 2. 圣经咨询事工提供的所有咨询都是根据 Sojourner 圣经咨询所遵守的圣经原则提供的,不一定遵守任何地方或国家心理或精神病 学协会的规定; 3. 没有明确或暗示地表示,由上述非专业或工作人员辅导员进行的圣经咨询被接受为这些专业所使用的定义术语内的常规心理和/或精 神治疗; 4. 某些陈述可能不受法律保护作为特权通信; 5. 我同意,与咨询师或与本组织因咨询引起的或与咨询相关的任何争议将通过调解解决,并在必要时根据以下规定进行具有法律约束 力的仲裁: 议事规则 基督教调解研究所,和平缔造者事工的一个部门; 6. 通过签署本同意书,我同意我不会尝试传唤或要求任何辅导员出席与辅导期间讨论的任何事项相关的任何法律程序;我也不会试图 传唤与本咨询相关的任何笔记或记录。此外,我免除 Sojourner Biblical Counseling 及其代理人、辅导员和员工因受辅导者 参与上述圣经辅导计划而产生的任何责任或索赔:受辅导者签名(如果是未成年) 日期 MM slash DD slash YYYY 家长/法定监护人签名(律师同意)日期 MM slash DD slash YYYY 辅导顾问日期 MM slash DD slash YYYY CAPTCHA